此份文件為瑞三礦業（股）公司於民國68年（1979）12月10日發函給台灣省礦物局瑞芳礦場保安中心再交安全課存查的「瑞三鑛業68年度（1979）12月份煤礦自動安全檢查報告表」，發函字號為「瑞鑛所安字第304號」。發函時任董事長為李建興董事長。當時煤礦自動安全檢查為每月例行工作，並必須發報告函給所屬監督單位。文件長度26公分，寬度19公分，內容共12頁。整頁泛黃，頁邊有污漬，頁邊以打洞機穿孔裝釘。

此份文件內紀錄檢查地點分別為復興一、二斜坑、本礦一、二斜坑、本礦三斜坑/下斜坑、本礦五斜坑等。檢查項目分別為風量測定、瓦斯測定、煤塵處理、保坑與支撐、炸藥使用、鋼索測定、礦車抽查、局扇設置等。報告表中需有受檢區主管、檢查人員、礦場安全主管共同報告。

每份檢查報告都會附有建議改善事項及意見，並交由礦場負責人批示蓋章和礦場安全主管擬簽意見蓋章，檢查人員簽名。

此報告表填寫一式三份由礦場負責人批示後交受檢區主管參考改善。一份送轄區礦場保安中心存參，一份由礦場安全課（組）自存。