標本上半部為白色空白，且上方有正方形圖形，空白處長度為2.1寬為4.3，空白處與郵票齒孔連成一張；全部實際長度為長4.7寬4.3。郵票的左半邊為薩摩亞的國旗，右邊為「APIA」醫院的外觀。下半部有國名字樣，右上有白色幣值字樣，且背面有背膠，僅三邊有齒孔。 國名：W. SAMOA 幣值：25 Sene 主題：South Pacific Health Service (Apia Hospital) 發行：1967年12月1日