本件為對襟帶領的長袖上衣，可分為衣身和衣袖兩部份。衣身由2塊藍布和1塊黑布組合而成，形制像背心，在兩側布邊分別用藍布和紅布緄邊，在上方留有22公分長的的開口，腰際處留有長約12公分的開岔。衣領部份以貼縫一塊寬約3.5公分的黑布而成。衣身背面有三分之二佈滿了刺繡紋，以桃紅色、綠色、橘色、紫色、米黃色等色線繡出三角形紋、方形紋、S形紋、回字形紋等。衣袖部份由1塊藍布將兩長邊縫合，呈筒狀，袖口端用寬約2公分的淺藍色布片作為緄邊，另一端則與衣身側邊上方的開口相接。袖子上貼縫一塊方形布片，此方形布片由13條縱向布片和3條橫向布片組合而成，布片的顏色和寬度也不一一相同，中間有一條寬1.5公分的刺繡圖紋，以紫色、紅色、綠色等色線繡出三角形紋。本件無明顯劣化情形，但有多處縐摺與灰塵沾附，右側袖子有一處變色情況。