為種痘證，由員林郡溪湖庄執勤公醫楊本開立（公醫為衛生行政補助機關之醫務人員），內容為臺中州員林郡溪湖庄汴頭字大竹圍107番地昭和11年7月13日出生戶主徐九孫子徐昭昇於昭和12年2月初次接種預防天花之牛痘疫苗證明，並標記善感（種痘後效果良好），證明背後則寫有「初次接種若屬不善感（種痘未顯現效果）者，須進而於一年內施行第二次接種」之說明，該證明有皺褶、破損與鏽蝕痕跡。