本件為臨時臺灣土地調查局印製之土地申告書封套，上印有欄位數個，有墨書填入資訊。本件被記載為塩埕庄第391號申告書，業主為「臺南市西轅門街葉芷生」，並有勾選「證據書類」之「地租領收証」1枚、「賣買紅契」1枚等欄。底部「摘要」欄則有註記1109之號。封套內所裝文件，原應為同一批文物之「明治38年10月12日臺南廳長山形脩人給葉芷生臺南廳新昌里塩埕庄地番號1734土地臺帳謄本」。