本文物為霧社會於霧社事件五十周年死沒者慰靈式、第四回霧社會名簿，封面上並寫有「昭和54年10月28日於九段会館」的字樣，在其左上角並有寫著「佐山用」並用紅圈框起的字樣。而其內容由左至右書寫，欄位分別為「県名」、「出席」、「氏名」、「郵便番号」、「住所」、「電話番号」，出席則並以「○」標記，第一頁的右上角並有註記「54.9.1調」，封底並有兩點註記，分別為「時計並及狀況」、「常食」。 霧社事件發生於昭和5年(1930年)10月27日，為霧社地區的賽德克族馬赫坡社(Mehebu)、荷歌社(Gungu)、吐囉灣社(Truwan)、斯固社(Suku)、羅多夫社(Drodux)、波阿崙社(Boarung)六社參與，其中以馬赫坡社的莫那魯道為首，在能高郡在霧社公學校運動會上時進行攻擊，事發後，日軍及警察部隊使用飛機、大砲、毒氣等武器，更利用其他部落(味方蕃)參與鎮壓，使得賽德克族人傷亡慘重，後參與攻擊的部落，其婦女位不拖累族人，多在樹林中自殺。事件結束後，經統計有644人，其中男性332人、女性312人，死於戰場或自殺而亡，日本將倖存者強制移至川中島(今清流部落)居住。