本件為黃則修先生2002-2012（民國91-101）年中華民國護照。内頁登錄資料顯示，此護照為外交部民國91年印製，護照第1頁為外交部中英文對照之請求聲明頁與黃則修中文簽名，第2頁為黃則修個人資料頁，包括黑白大頭照、護照號碼、姓名、國籍、出生日期、身分證號、性別、出生地、核發日期、效期截止日期、核發機關等資訊，護照有效期為2002年4月25日至2012年4月25日，頁表面貼有防偽膠膜，底邊有機器讀碼。第3-4頁為注意事項，其餘為簽證和註記頁面，頁面多為空白頁，其中1頁貼有日本國簽證（有效期間為2002/8/13-2007/8/13），最末頁聯絡地址、電話、緊急聯絡人。