本物件為會議紀錄分送區分表，為紙質，為A4大小，正面有1個表格，有受文者、區分正本、區分副本，其中受文者有臺灣省自來水公司、臺灣省自來水公司第二區管理處、鶯歌服務所、臺北縣政府建設局、臺北縣政府地政科、陳查某、劉式金、施有枝、公共工程局企劃組、公共工程局北區測設隊、公共工程局工務組與公共工程局北區工程處，共有10處，除後4者僅需副本，其他6者皆要求正本；背面則為會議紀錄資料，有「四、主席：李總工程司」、「紀錄：曾正宗」、「五、主席報告：略」、「六、結論：本案另訂於五月八日下午一時卅分，在鶯歌運所會合前往現場勘察瞭解，請地主、自來水公司及公共工程局等單位派員參加。」、「七、參會：四點卅分。」黑色字樣。