本件為花蓮縣政府所頒發之模範生獎狀，頒發時間為中華民國56年（1967）7月，獎狀正面印有「（56）府教字第 號」、「花蓮縣政府獎狀」、「西富國民學校第五學年」、「學生姓名：郭碧娥」、「性別：女」、「民國肆拾伍年肆月柒日生」、「籍貫：臺灣省花蓮縣（市）」、「查該生在校勤奮向學品行優良身體健康經評定為該校五十五學年度模範生 合行頒給獎狀用資表揚 此狀」、「縣長 柯丁選」、「中華民國五十六年七月 日」字樣，並蓋有縣政府關防。