昭和11年（1936）11月5日，嘉義郡水上庄（今嘉義縣水上鄉）張維嶽給水上信用販賣購買利用組合之請求書，要求其支付同年10月1日至31日間，租用嘉義郡水上庄三界埔（今水上鄉國姓村）404番地建物借家料（租金）5元。本件請求書後為水上信用組合昭和11年度會計核算之用，因此蓋有水上信用組合會計章，上載此次購買紀錄歸類之款、項、目為事務費款、需用費項、借地借家目。另，本件亦蓋有張維嶽戳記乙枚。