本件裕成製菓部陳金山先生訂購單為紙質，作單面黑白印刷，呈長19.8公分。寬28.6公分直式長方形。版面以黑色為底色，上端印有「ES」字樣為商標，下接長方形白底框，內以毛筆書寫「陳金山 樣」為訂購人姓名。中段處開白色長方形框，內印「丸石の菓子」，下方則印有商店與丸石菓子的日文羅馬拼音文字。版面下端則在品名項目書寫「牛乳」，數量則寫有「2斤」，底端於長方形白底框內印「裕成製菓部」名稱與地址。