本物件為日治昭和時期申請書1張。申請書正面：右側印有文字「負債控除申請書」、「大肚庄條例第十一條ニ依リ別紙證據書類添付」、「右申請候也」、「昭和年月日」、「住所大甲郡大肚庄番地」、「氏名」；左側印有文字「大肚庄長殿」、「調查者印」，及1表格列有「負債額」、「債務者」、「債權者」等項目的空白欄位，表格左側印有文字「注意申告期限（四月三十日）ヲ怠タリ又ハ申請書ヲ提出ナキモノハ假令負債ガアルトシテモ控除ガ出來マセンカラ注意ヲ願ヒマス」。申請書背面：空白處有數行手寫文字「這題外的事情」，及「第六課軍歌」、「第七課給舅父的信」的課文抄錄。