木質的符籙刻板，印版上有「靈寶大法司」、「太上慈悲滅罪寶懺」以及最尾端的「牒」等字字樣，「牒」字下方則刻有「泉真壇祀」的道壇壇號，其功能為道士使用的牒文印版。從印文「拔度陽世、往生天界、怨天恨地、呼風罵雨、七情六慾」等內容。 本物件為拔度科儀中懺罪用的牒文，臺灣南部正一靈寶道壇於功德場施行《太上慈悲三元滅罪水懺》時有類似用途者。符籙印文向來被道教視為具有保命護身、鎮宅驅邪等神聖的力量，是道士替信眾排解生活中莫名疑難的媒介。