本物件為昭和9年（1934）11月28日的保險費用領收帳，共1張，本物件共蓋有72個戳記。此保險單應為日治時期產物，為摺頁形式。物件正面契約當事人為莊帆；保險號碼為7436；保險金額為2元30錢。其餘2面摺頁為保險證書號碼、被保險人姓名之表格，以及注意事項。物件背面為12月份表格，10月為第1格。表格內容為記錄受領時間、受領者姓名與滯納金，物件上可辨識最早的受領時間為昭和9年（1934）11月28日，受領者姓名表格蓋有「北門局集金人」、「學甲局集金人」、「涂富」、「陳木」、「陳懋」等戳記。本物件紙質泛黃，有摺痕。