本物件為西元1943年（昭和18年）4月3日帝國生命保險株式會社發給牧野一雄的保險證券變更請求書，物件上蓋有「牧野春代」、「牧野一雄」等戳記，共計3個戳記。請求書內容記載，保險證券契約時間為西元1932年（昭和7年）7月25日；保險種類與號碼為長壽第349443號；被保險者為林吳氏秀春與牧野春代；保險契約者為林開泰與牧野一雄，親屬關係為林開泰為林吳氏秀春之夫，牧野一雄為林開泰之長男。此請求書應為林開泰死亡後，牧野一雄成為新保險契約者。最近一期繳納費用的時間為西元1943年（昭和18年）1月25日至西元1943年（昭和18年）2月15日。本物件紙質泛黃，有皺褶。