本物件為昭和14年（1939）1月24日千代田生命保險相互會社所發之保險申請書，載明保險契約人為葉根賢，其出生年月日為明治16年（1883）10月22日，職業為訓導。另註明葉根賢的家族成員之資訊，如父母、配偶、兄弟姊妹與子女的人數與年齡，成員是否健在或患有疾病。若為死亡，其死亡距今多久及相關病症。物件正面蓋有1個戳記，背面為保險契約之相關注意事項。本物件紙質泛黃，有皺褶。