本物件為昭和16年（1941）1月30日的保險費用領收帳，共1張，本物件共蓋有38個戳記。此保險單應為日治時期產物，為摺頁形式。物件正面契約無當事人姓名；保險號碼為797455；保險金額為2元60錢。其餘2面摺頁為保險證書號碼、被保險人姓名之表格，以及注意事項。物件背面為12月份表格，12月為第1格。表格內容為記錄受領時間、受領者姓名與滯納金，物件上可辨識最早的受領時間為昭和16年（1941）1月30日，受領者姓名表格蓋有「北港局集金人黃火旺」、「蔡學」、「北港局集金人」、「北港局集金人蔡木守」、「北港局集金人蘇忠清」、「北港局集金人蔡瑞玲」、等戳記，多數戳記辨識不清。本物件紙質泛黃，表面有多處破損及大範圍汙跡。