本物件為明治36年（1903）9月10日的保險費用領收帳，共1張，本物件共蓋有4個戳記。此保險單應為日治時期產物，物件正面契約當事人為李東崖；保險號碼為97397；保險金額為1.8元。另1邊為保險注意事項，上方蓋有戳記，字樣為「台南36.9.10再發」。物件背面為12月份表格，７月為第1格。表格內容為記錄受領時間與局處受領印，中間為保險號碼與被保險人姓名之表格。物件上可辨識最早的受領時間為明治37年（1904）10月2日。本物件紙質泛黃。