本物件為民國40年（1951）11月26日由彰化縣埔鹽鄉大有村12鄰23戶號門牌第117號陳書達等3人，向戶籍主任施萬示申請開立遷出用戶籍謄本之請抄付遷出用戶籍謄本申請書。該申請書有陳書達印章1枚；內容為（戶籍彰塩大字337號）題名「請抄付遷出用戶籍謄本申請書」，戶別為「共同生活戶」，由陳書達偕同杯漸、陳氷糖共3人於民國40年11月26日遷住臺灣省彰化縣吳林鎮中央里3鄰居住理合檢同戶口名簿請核發遷出用戶籍謄本一份為禱。謹呈 埔塩鄉戶籍主任施萬示。並附申請日期、申請人用章、申請人住址等項。