本物件為西元1967年（民國56年）8月18日陳書道土地建物變更登記申請書，共1張，有1枚「陳書道印」字樣印章。為表格形式之申請書，受申請機關為彰化縣鹿港地政事務所，變更日期西元1967年（民國56年）8月18日，申請標的為等則變更登記，變更原因為等則變更，附繳證件為地目等則調整結果通知書及土地所有權狀，申請人為陳書道，身份為土地所有人，住址埔鹽鄉大有村12鄰員鹿路117號，變更土地有2所，鄉鎮皆為埔鹽，段皆為成功，地號分別為95及99。