本物件為西元1867年（同治6年）9月吳山等收單第866號，共1張，有2枚難辨認文字之戳印、2枚「管理城守營竹塹隆恩息庄租務記」字樣戳記、1枚「林楊」字樣戳記，合計共5枚。立單人為吳山、吳安，立單時間為西元1867年（同治6年）9月，收單內容為立單證明臺灣城守營隆恩息庄廳林、楊暫收過竹塹息庄佃戶吳山等繳納房曰剛西元1864年（同治3年）分水田租谷，租谷為5石6斗，左上角以蘇州碼書寫「9403元」。