本物件為西元1865年（同治4年）8月27日吳山收單第411號，共1張，有2枚難辨認文字之戳印、2枚「管理城守營竹塹隆恩息庄租務記」字樣戳記，合計共4枚。立單人為吳山，立單時間為西元1865年（同治4年）8月27日，收單內容為立單證明臺灣城守營隆恩息庄廳羅暫收過竹塹息庄佃戶吳山繳納房曰剛西元1861年（咸豐11年）分水田租谷，租谷為5石6斗，左上角以蘇州碼書寫「8729元」。