本物件為西元1878年（光緒4年）8月吳山安收單，共1張，有4枚難辨認文字之戳印、1枚「光緒」字樣戳印，合計共5枚，物件破損嚴重導致部分文字難辨識。立單人為吳山安，立單時間為西元1878年（光緒4年）8月，收單內容為立單證明臺灣城守營隆恩息庄廳黃暫收過竹塹息庄佃戶吳山安繳納房曰剛西元1877年（光緒3年）分的水田租谷，租谷為5石6□4合，左上角以蘇州碼書寫「9402元」。