本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第101番戶，1304番地，警102號，戶長潘正義之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共4處，1枚名「初種」，3處模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。戶長潘正義於明治35年（1902）5月4日因父親潘孝希死亡續為戶長，任職南投巡查補。戶內人口有妻子潘后荅、養女潘蚋吓、同居潘蚋汝等；其中同居潘茅格、潘阿金、潘阿春、潘賜安、潘茒間於明治37年（1904）5月24日分出移住仝广仝堡仝庄第53番戶（未有明顯註記）。