本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第53番戶，1289番地，警53號，原戶長潘塗生之戶口調查表單乙3，張數1張。無戳記，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載重要事由以及親屬關係稱謂等。戶內人口尚有孫潘氏罔市、孫潘清泉、孫潘氏萬里、孫潘氏阿梅、孫潘氏阿枝、婦潘羅氏阿爽以及寄留潘阿沐等；其中寄留黃木□因寄留退去而除戶；孫潘氏順酉因養子關係送籍除戶；孫潘清水因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。