本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第53番戶，1289番地，警53號，原戶長潘塗生之戶口調查表單乙2，張數1張。無戳記，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載重要事由以及親屬關係稱謂等。戶內人口尚有女婿潘四老（后蚋，四女阿妹夫婿）、孫潘須喜、婦王來春（二男阿丁之妻）、同居潘源松、孫潘氏阿甘、潘木麟等；其中孫潘查某、潘阿良、潘斗肉、潘阿秀均因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。