本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第53番戶，1289番地，警53號，原戶長潘塗生之戶口調查表單乙1，張數1張。戳記共5處，4枚名「初種」，1枚名「再種」，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載重要事由以及親屬關係稱謂等。戶內人口尚有六女潘阿員、婦潘來衣、孫潘順里、孫潘阿得、甥潘阿沐（九王）、婦潘衣底、女婿潘改丹（三女阿玉婿官吏）等；其中女婿潘茅格、孫潘阿春、潘賜安均因與潘正義同居移住而除戶；除戶者以斜紅線劃記。