本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第53番戶，1289番地，警53號，原戶長潘塗生之戶口調查表單甲A，張數1張。戳記共4處，2枚名「初種」，2處模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。原戶長潘塗生於明治15年（1882）7月14日因養父愛汝死亡續為戶長，其於明治44年（1911）9月23日死亡未註記何人續為戶長。戶內人口有妻子潘阿楼、長男潘顯銘、次男潘顯登、三男潘顯才、三女潘阿玉、四女潘阿妹等；其中五女潘阿梅因死亡除戶；次女潘阿金因與潘正義同居移住而除戶，其事由欄貼有註記紅字字條：「明治37年（1904）5月24日仝广仝堡仝庄第101番戶潘正義：同居移住」；除戶者以斜紅線劃記。