本物件為未詳戶長現住所職業原籍之戶口調查表單乙3，張數1張。戳記共2枚名「宋坤永」，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載重要事由以及親屬關係稱謂等。戶內人口尚有同居寄留羅長海、羅氏喜妹、徐欽（雖未以斜紅線劃記除戶，但註記退去寄留）；孫林鸞鶯、林淑鶯（以養子送戶，未註記除戶），以及女婿鄧傳勝（四女阿銀的夫婿）等；其中，寄留張阿泉復歸本居地而除戶；孫林有用、林有木、鄭石頭因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。