本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第1515番地，戶長楊阿戇之戶口調查表單（甲），張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。此一表單設計載錄該戶現住所、職業、原籍事由欄，以及個人重要事由、種族、阿片吸食、纏足、種痘、父母、出生別、姓名、出生日期等。戶長楊阿戇為前戶長楊阿圳長男，於明治6年（1873）5月8日續為戶長，任職日傭業（種族註記「熟」；種痘註記「天」）。戶內人口有妻子潘氏蚋吓（種族註記「熟」；種痘註記「天」）、長男楊改丹（種痘註記「三」）、次男楊阿申（種痘註記「三」）、三男楊路漢（種痘註記「三」）、四南楊其福。