本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第110番戶，1312番地，警111號，戶長張阿牛之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共2處模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。戶長張阿牛於明治22年（1889）12月20日因父親張東海死亡而續為戶長。戶內人口有母親黃阿對、妻子詹瑞妹、弟弟張乞食、妹（弟婦）張古氏阿必、甥張振德、養女張氏貴鶯；其中繼父葉天來於明治39年（1906）5月21日往阿冷山線開鑿隘路被生番受殺死王除戶；除戶者以斜紅線劃記。