本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第109番戶，1312番地，警110號，戶長鄭阿罔之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共2處模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。戶長鄭阿罔於明治29年（1896）3月6日因養父死亡而續為戶長。戶內人口有妻子劉查牡、長男鄭阿丁、長女鄭阿却、次男鄭阿乾、次女鄭愛哮、三男鄭阿坤、媳婦仔（童養媳）潘氏順酉等；其中三女鄭氏阿桃以養子關係送籍除戶；除戶者以斜紅線劃記。