本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第102番戶，1311番地，警103號，戶長蘇阿水之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共3處，1枚名「宋坤永」，2處模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。戶長蘇阿水於明治29年（1896）10月6日因分戶另立為戶長。戶內人口有妻子劉阿致、長女蘇阿英、三女蘇哮包、長男蘇阿屘等；其中女婿黃德旺（養女鄭阿却夫婿）、四女蘇阿玉均因死亡除戶，而養女鄭阿却因婚姻送戶而除戶；黃德旺長男黃貫世因養子關係除戶；除戶者以斜紅線劃記。