本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第111番戶，1311番地，警112號，戶長吳萬壽之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共4處模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。戶長吳萬壽於明治24年（1861）1月10日因養父新泰死亡續為戶長。戶內人口有妻子潘蚋吓、長女吳阿金、女婿李瓶（養子、吳阿金夫婿）；其中養女黃氏阿苔，因養子關係送戶而除戶，其他祖母潘阿却、同居潘天德、孫女李氏玉妹均因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。