本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第108番戶，1313番地，警109號，戶長賴龍之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共4處模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。戶長賴龍於文久元年（1861）5月6日因父親賴阿璉死亡續為戶長。戶內人口有妻子黃查牡、養女賴阿甘、次男李路漢、女婿詹阿環、寄留詹枝、養孫女詹氏秀妹等；其中女婿蕭周為養女賴阿甘夫婿與其子蕭福順，因蕭周協議離緣復歸原籍而除戶；除戶者以斜紅線劃記。