本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第108番戶，1313番地，警109號，戶長賴龍之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共4處模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。戶長賴龍於文久元年（1861）5月6日因父親賴阿璉死亡續為戶長。表單於女婿蕭周之事由欄上貼有紙條：「明治38年（1905）7月29日仝堡大肚城庄第108番戶蕭祐寄留」；又蕭周連子蕭福順事由欄上亦貼有紙條：「仝上」。