本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第110番戶之1，1310番地，警111號之1，戶長乃鴻源之戶口調查表單甲，張數1張。無戳記，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。戶長乃鴻源於明治36年（1903）7月26日因分戶另立為戶長。戶內人口有妻子洪阿玉、長女英嬌、次男乃嵩麟、三男乃嵩鏗等；其中母親巫阿祿、次女英桃、長男乃英奇、三女乃氏英烜均因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。