本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第95番戶之1，1309番地，警第96號之1，戶長潘阿順之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共4處，2枚名「初種」，2枚模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。戶長潘阿順於明治38年（1905）2月7日自仝堡仝庄第77番戶全戶移轉，又於明治40年（1907）1月8日自仝堡仝庄第1246番地全戶轉住。戶內人口有長男潘後蚋、長媳林阿金、次男潘得成、孫潘清泉、潘清喜；其中妻子潘六吓、三男潘德全因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。