本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第106番戶，72番地，警第107號，戶長潘天賜之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共4處，2枚名「初種」，2枚模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。戶長潘天賜於明治38年（1905）11月12日因父親潘文隆死亡而續為戶長。戶內人口有母親潘阿留、長女潘蚋吓、次女潘文里、妻子潘阿妹；其中養女巫阿金因婚姻送戶除戶外、原戶長潘文隆、同居潘打宇亨、潘天賜三女潘阿銀均因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。