本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第1309番地，戶長徐新旺之戶口調查表單乙，張數1張。無戳記，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載重要事由以及親屬關係稱謂等。戶內人口尚有女婿賴然（次女徐進夫婿）、養女孫賴何氏愛、寄留賴振坤、孫賴氏阿統（賴然四女）、孫劉氏三娘（劉添三女）、孫賴輝煌（賴然長男）；其中賴然長女賴氏阿粉、次女賴氏阿來、三女賴氏阿觸均因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。