本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第104番戶，1306番地，警第105號，戶長鄧阿福之戶口調查表單乙，張數1張。無戳記，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載重要事由以及親屬關係稱謂等。戶內人口尚有寄留傅阿才、次男鄧阿僯，招夫黃金水（鄧阿端夫婿）、孫鄧阿賢；其中寄留江氏味（傅牛妻，註記「廣」）、寄留傅阿在（傅牛長男）因隨傅牛轉寄留而除戶，寄留傅氏望（傅牛長女）則因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。