本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第1305番地，戶長李同傑之戶口調查表單（甲），張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。此一表單設計載錄該戶現住所、職業、原籍事由欄，以及個人重要事由、種族、阿片吸食、纏足、種痘、父母、出生別、姓名、出生日期等。戶長李同傑為前戶長李尾次男，戶長承續原因不詳，於明治44年（1911）3月20日自臺南聽新化南里山豹庄352番地轉寄留此番地。戶內人口有妻子潘氏隨蔭、長女李氏玉美、長男李篤修、次男李明賜，以上均隨戶長寄留，且種族註記均為「熟」；其中次女無名因死產而除戶；除戶者以斜紅線劃記。