本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第103番戶，1303番地，警第104號，戶長金阿環之戶口調查表單（乙），張數1張。戳記共1處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。此一表單設計載錄個人重要事由、種族、阿片吸食、纏足、種痘、關係稱謂、父母、出生別、姓名、出生日期等。戶內人口尚有寄留潘該丹、潘氏阿末，種族註記均為「熟」；其中金阿順三娶溫氏阿梅、金阿順長男金萬得，與以養子關係入戶的羅氏樹花，均隨金阿順分戶而除戶；除戶者以斜紅線劃記。