本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第103番戶，1303番地，警第104號，戶長金阿環之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共3處模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。戶長金阿環於明治26年（1893）7月5日因父親金天池死亡而續為戶長。戶內人口有妻子潘阿妹、長女金阿玉、寄留陳連登、寄留潘氏阿里；其中兄長金阿順於明治44年（1911）11月25日因分戶另立而除戶；嫂嫂潘蚋汝因離婚復歸原籍而除戶；連子潘阿里、再娶嫂嫂黃氏招，均因死亡而除戶；除戶者以斜紅線劃記。