本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第96番戶，1291番地，警第97號，戶長黃阿漏之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共5處模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。戶長黃阿漏於明治35年（1902）8月24日因父親黃阿申死亡而續為戶長。戶內人口有妻子欉阿連、從弟黃阿財、長女黃阿來、長男進生等；其中母親潘阿鴶因死亡除戶；妹妹黃來衣與妹婿黃阿九及姪女黃阿却因分戶另立而除戶；除戶者以斜紅線劃記。