本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第1290番地，戶長陳安之戶口調查表單甲號，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。此一表單設計載錄該戶現住所、本居地、種族、戶長變更事由欄，以及個人重要事由、阿片吸食、纏足、種痘以及親屬關係稱謂、父母、出生別、姓名、出生日期等。戶長陳安於明治38年（1905）8月15日因分戶而立為戶長，其於大正元年（1912）10月15日自南投廳南投堡新街123番地轉居。戶內人口有長男陳阿新、次男陳福、四男陳文□、養女陳江，以上種族均註記為「福」，而妻子陳潘氏伊底種族註記為「熟」。