本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第58番戶，1284番地，警第59號，戶長潘老木之戶口調查表單乙，張數1張。無戳記，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載重要事由以及親屬關係稱謂等。戶內人口尚有養孫女潘肉干、養孫女張蜜、次媳潘阿金、同居潘家蚋友、同居沈阿成、同居湖氏阿金、潘阿申三女潘月女、長孫潘明輝；其中潘阿申次女潘葉春因死亡除戶、同居潘氏蚋吓因婚姻送戶而除戶；除戶者以斜紅線劃記。