本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第1284番地，戶長張阿城之戶口調查表單甲號，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。此一表單設計載錄該戶現住所、本居地、種族、戶長變更事由欄，以及個人重要事由、阿片吸食、纏足、種痘以及親屬關係稱謂、父母、出生別、姓名、出生日期等。戶長張阿城於明治36年（1903）12月8日因前戶長死亡而續為戶長，其於明治45年（1912）4月14日自臺中廳苗栗三堡鯉魚潭庄199番地轉居。戶內人口有妻子張解氏德春，種族註記「熟」。