本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第59番戶，1283番地，警第60號，戶長潘改丹之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共4處，2枚名為「初種」，其餘2枚模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。戶長潘改丹於明治17年（1884）9月13日入籍為戶長。戶內人口有妻子潘吒之武、長男潘春福、長女潘茒畧；其中同居人潘氏茒干因婚姻除戶、潘氏蚋吓因死亡除戶；除戶者以斜線劃記。