本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄1280番地，戶長潘阿敦明之戶口調查表單（甲），張數1張。無戳記，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍以及親屬關係稱謂。戶長潘阿敦明於明治12年（1879）5月5日因父親潘阿明死亡而續為戶長。戶內人口有妻子潘蚋汝、次男潘再升、三男潘再添；其中長男打毛里、長女來衣、同居人潘氏丁安因死亡除戶；除戶者以斜線劃記。